ZAŁĄCZNIK NR 4
 
Oznaczenie sprawy: 7/EPZ 

 

______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________


______________________________________________________________
adres wykonawcy 

 
 
WYKAZ ROBÓT BUDOWLANYCH
 
dotyczy postępowania: Kompleksowa modernizacja urządzeń i infrastruktury na Cmentarzu Centralnym w Gliwicach przy ul. Kozielskiej - etap X
 
Wykaz wykonanych robót budowlanych wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego  w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.
 
Lp.
Zamawiający 
Wartość*
Przedmiot wykonanej roboty budowlanej
[należy wpisać istotne dla spełnienia warunku udziału w postępowaniu informacje]
Data i miejsce  wykonania
 
 
 
 
 
 
 
   
 
 
 
 
 
 
 
 
     
 
       
         
* W przypadku gdy zadanie obejmowało szerszy zakres, niż określony do spełnienia warunku udziału w postępowaniu, należy wskazać wartość robót niezbędnych do spełniania warunków udziału w postępowaniu.

Do wykazu należy dołączyć dokumenty potwierdzające, że ww. roboty budowlane zostały wykonane  zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone (np. referencje, protokoły odbioru). Dokumenty należy złożyć w formie  oryginału  lub kserokopii potwierdzonej za zgodność z oryginałem przez upoważnionego przedstawiciela wykonawcy.
 
 
  

__________________________
data i miejscowość

___________________________
imię i nazwisko  

____________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej