Wykaz wykonanych robót budowlanych wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia/zaproszeniu.

Lp.	Zamawiający	Wartość*	Przedmiot wykonanej roboty budowlanej [należy wpisać istotne dla spełnienia warunku udziału w postępowaniu informacje]	Data i miejsce wykonania

* W przypadku gdy zadanie obejmowało szerszy zakres, niż określony do spełnienia warunku udziału w postępowaniu, należy wskazać wartość robót niezbędnych do spełniania warunków udziału w postępowaniu.

Do wykazu należy dołączyć dokumenty potwierdzające, że ww. roboty budowlane zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone (np. referencje, protokoły odbioru). Dokumenty należy złożyć w formie oryginału lub kserokopii potwierdzonej za zgodność z oryginałem przez upoważnionego przedstawiciela wykonawcy.

__________________________
data i miejscowość

___________________________
imię i nazwisko

____________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej