Wykaz wykonanych robót budowlanych wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w ogłoszeniu.

Lp.	Zamawiający	Wartość	Przedmiot wykonanej roboty budowlanej [należy wpisać istotne dla spełnienia warunku udziału w postępowaniu informacje]	Data i miejsce wykonania

Do wykazu należy dołączyć dowody potwierdzające, że wyżej wymienione roboty budowlane zostały wykonane w sposób należyty oraz wskazujących, że zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone, tj.:

1) poświadczenie,

2) inne dokumenty - jeżeli z uzasadnionych przyczyn o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać poświadczenia, o którym mowa w pkt 1.

W przypadku, gdy roboty budowlane wskazane w niniejszym wykazie zostały wykonane na rzecz Zamawiającego - organizatora niniejszego postępowania, wykonawca nie ma obowiązku przedkładania dowodów, o których mowa powyżej.

__________________________
data i miejscowość

___________________________
imię i nazwisko

____________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej