Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w ogłoszeniu.

Lp.	Imię i nazwisko	Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia	Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu	Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy)
		Uprawnienia do kierowania robotami budowlanymi w specjalności konstrukcyjno - budowlanej wydane przez: ................................ ................................ ................................ Nr ............................ ................................ z dnia ....................... ................................ Członek Okręgowej Izby Inżynierów Budownictwa posiadający ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej o numerze ewidencyjnym: ............ .................................	Kierownik budowy

_____________________
data i miejscowość

______________________
imię i nazwisko

_____________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej