ZAŁĄCZNIK NR 5
 
Oznaczenie sprawy: MZUK-EPZ.50.22.2016 

 

______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________


______________________________________________________________
adres wykonawcy 

 
WYKAZ NIEZBĘDNEGO DO WYKONANIA ZAMÓWIENIA POTENCJAŁU TECHNICZNEGO DOSTĘPNEGO WYKONAWCY
dotyczy postępowania:
Usługi kremacji zwłok wraz z transportem

Wykaz potencjału technicznego wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w  specyfikacji istotnych warunków zamówienia/zaproszenia.

 

Lp.
Nazwa 
Cechy podstawowe
potwierdzające spełnienie warunku udziału w postępowaniu
Podstawa dysponowania (należy wpisać np.: własność, dzierżawa, użyczenie)
Nazwa (firma) podwykonawcy
1. Piec kremacyjny do spopielania zwłok ludzkich

Producent:.......................

......................................

Nazwa/Typ......................

.....................................

   
2. Samochód specjalny pogrzebowy

Producent:.......................

Nazwa/Typ:.....................

.....................................

Posiada opinię sanitarną*/ atest higieniczny

*niepotrzebne skreślić

data ważności atestu higienicznego......................

   
3. Samochód specjalny pogrzebowy

Producent:.......................
Nazwa/Typ:.....................

.....................................

Posiada opinię sanitarną*/ atest higieniczny

*niepotrzebne skreślić

data ważności atestu higienicznego......................

   
4. Adres pod którym znajduje się piec kremacyjny 

 
     

*należy podać nazwy (firmy) podwykonawców, jeżeli wykonawca powołuje się na ich zasoby na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b, w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1.

Wykonawca może polegać na potencjale technicznym innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków. Wykonawca w takiej sytuacji zobowiązany jest udowodnić zamawiającemu, iż będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia, w szczególności przedstawiając w tym celu pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia.

 
 
 

__________________________
data i miejscowość

___________________________
imię i nazwisko  

___________________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej