ZAŁĄCZNIK NR 6
Oznaczenie sprawy: MZUK-EPZ.50.26.2016

 

______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________


______________________________________________________________
adres wykonawcy

 
WYKAZ OSÓB
 
dotyczy postępowania:
Kompleksowe świadczenie usług nauki pływania uczniów gliwickich szkół objętych programem dofinansowania przez Urząd Miejski w Gliwicach, oraz nauki pływania realizowanej w ramach zawieranych umów przez MZUK 
 
Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia/zaproszeniu/ogłoszeniu.

Lp.
Imię i nazwisko
 Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia
Staż pracy jako instruktor nauki pływania

Dostępność
(należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

Wykaz osób wymaganych w celu potwierdzenia warunku określonego w SIWZ dla części I
1.   Posiada uprawnienia do prowadzenia zajęć nauki pływania jako instruktor sportu / trener sportu *, wydane przez ………………………….nr…………………z dnia…………………………
* niepotrzebne skreślić
   
2.   Posiada uprawnienia do prowadzenia zajęć nauki pływania jako instruktor sportu / trener sportu *, wydane przez ………………………….nr…………………z dnia…………………………
* niepotrzebne skreślić
   
3.   Posiada uprawnienia do prowadzenia zajęć nauki pływania jako instruktor sportu / trener sportu *, wydane przez ………………………….nr…………………z dnia…………………………
* niepotrzebne skreślić
   
4.   Posiada uprawnienia do prowadzenia zajęć nauki pływania jako instruktor sportu / trener sportu *, wydane przez ………………………….nr…………………z dnia…………………………
* niepotrzebne skreślić
   
Wykaz osób wymaganych w celu potwierdzenia warunku określonego w SIWZ dla części II
1.   Posiada uprawnienia do prowadzenia zajęć nauki pływania jako instruktor sportu / trener sportu *, wydane przez ………………………….nr…………………z dnia…………………………
* niepotrzebne skreślić
   
2.   Posiada uprawnienia do prowadzenia zajęć nauki pływania jako instruktor sportu / trener sportu *, wydane przez ………………………….nr…………………z dnia…………………………
* niepotrzebne skreślić
   
3.   Posiada uprawnienia do prowadzenia zajęć nauki pływania jako instruktor sportu / trener sportu *, wydane przez ………………………….nr…………………z dnia…………………………
* niepotrzebne skreślić
   
4.   Posiada uprawnienia do prowadzenia zajęć nauki pływania jako instruktor sportu / trener sportu *, wydane przez ………………………….nr…………………z dnia…………………………
* niepotrzebne skreślić
   
5.   Posiada uprawnienia do prowadzenia zajęć nauki pływania jako instruktor sportu / trener sportu *, wydane przez ………………………….nr…………………z dnia…………………………
* niepotrzebne skreślić
   
6.   Posiada uprawnienia do prowadzenia zajęć nauki pływania jako instruktor sportu / trener sportu *, wydane przez ………………………….nr…………………z dnia…………………………
* niepotrzebne skreślić
   

 




*należy podać nazwy (firmy) podwykonawców, jeżeli wykonawca powołuje się na ich zasoby na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b, w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1.

Wykonawca może polegać na osobach zdolnych do wykonania zamówienia innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków. Wykonawca w takiej sytuacji zobowiązany jest udowodnić zamawiającemu, iż będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia, w szczególności przedstawiając w tym celu pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia.


Oświadczam(y), że wyżej wymienione osoby, będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia i posiadają wymagane uprawnienia.
 

_____________________
data i miejscowość

______________________
imię i nazwisko  


_____________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej