ZAŁĄCZNIK NR 4
Oznaczenie sprawy: MZUK.EPZ.50.31.2016

 

______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________


______________________________________________________________
adres wykonawcy
 
WYKAZ OSÓB
 
dotyczy postępowania:
Kompleksowa opieka weterynaryjna w Schronisku dla zwierząt, leczenie kotów wolno żyjących na terenie miasta Gliwice oraz wszczepianie zwierzętom mikroprocesorów. 
 
Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia/zaproszeniu/ogłoszeniu.

Lp.
Imię i nazwisko
 Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia 
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu

Dostępność
(należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
   

lekarz weterynarii
o  specjalności chirurg
n r
uprawnień.............


..........................
staż pracy w latach


.........................

    
         
   

technik weterynarii
staż pracy w latach


.........................

    

 




 

 

_____________________
data i miejscowość

______________________
imię i nazwisko  


_____________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej