ZAŁĄCZNIK NR 4
Oznaczenie sprawy: MZUK_EPZ.50.3.2017

 

______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________


______________________________________________________________
adres wykonawcy

 
WYKAZ OSÓB
 
dotyczy postępowania:
Całodobowe świadczenie zdrowotne dla pacjentó Izby Wytzreźwień 
 
Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia/zaproszeniu/ogłoszeniu.

Lp.
Imię i nazwisko
 Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu

Dostępność
(należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

1.  

Nr uprawnień lekarskich

 

..............................

Staż pracy w latach ......

   
2.  

Nr uprawnień lekarskich


..............................

Staż pracy w latach .....

   
3.  

Nr uprawnień lekarskich


..............................

Staż pracy w latach .....

   
4.  

Nr uprawnień lekarskich


..............................

Staż pracy w latach .....

   
5.  

Nr uprawnień lekarskich


..............................

Staż pracy w latach .....

   
6.  

Nr uprawnień lekarskich


..............................

Staż pracy w latach .....

   

 




Oświadczam(y), że wyżej wymienione osoby, będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia i posiadają wymagane uprawnienia.

 

_____________________
data i miejscowość

______________________
imię i nazwisko  


_____________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej