Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia/zaproszeniu/ogłoszeniu.

Lp.	Imię i nazwisko	Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia	Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu	Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
1.		Nr uprawnień lekarskich .............................. Staż pracy w latach ......
2.		Nr uprawnień lekarskich .............................. Staż pracy w latach .....
3.		Nr uprawnień lekarskich .............................. Staż pracy w latach .....
4.		Nr uprawnień lekarskich .............................. Staż pracy w latach .....
5.		Nr uprawnień lekarskich .............................. Staż pracy w latach .....
6.		Nr uprawnień lekarskich .............................. Staż pracy w latach .....

Oświadczam(y), że wyżej wymienione osoby, będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia i posiadają wymagane uprawnienia.