ZAŁĄCZNIK NR 3
Oznaczenie sprawy: MZUK-EPZ.50.5.2017
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
W związku z ubieganiem się o udzielenie zamówienia publicznego pod nazwą:
Zakup wraz z dostawą materiału roślinnego
oświadczam(y), co następuje:
Oświadczam, że w stosunku do mnie/firmy, którą reprezentuję(emy) został nie został1) wydany prawomocny wyrok sądu lub ostateczna decyzja administracyjna o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne. W przypadku wydania takiego wyroku lub decyzji przedstawiam(y) następujące dokumenty potwierdzające dokonanie płatności tych należności wraz z ewentualnymi odsetkami lub grzywnami lub zawarcie wiążącego porozumienia w sprawie spłat tych należności: .........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
1) - niepotrzebne skreślić
Oświadczam, że w stosunku do mnie/firmy, którą reprezentuję(emy) nie zostało wydane orzeczenie tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienia publiczne.
Oświadczam, że w stosunku do mnie/firmy, którą reprezentuję(emy) nie został wydany prawomocny wyrok sądu skazujący za wykroczenie na karę ograniczenia wolności lub grzywny w zakresie określonym przez zamawiającego na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 5 i 6 ustawy pzp.
Oświadczam, że w stosunku do mnie/firmy, którą reprezentuję(emy) nie została wydana ostateczna decyzja administracyjna o naruszeniu obowiązków wynikających z przepisów prawa pracy, prawa ochrony środowiska lub przepisów o zabezpieczeniu społecznym w zakresie określonym przez zamawiającego na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 7 ustawy
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI Oświadczam(y), że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.
|