ZAŁĄCZNIK NR 6
 
Oznaczenie sprawy: MZUK-EPZ.50.10.2017 

 

______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________


______________________________________________________________
adres wykonawcy 

 
WYKAZ NIEZBĘDNEGO DO WYKONANIA ZAMÓWIENIA POTENCJAŁU TECHNICZNEGO DOSTĘPNEGO WYKONAWCY
dotyczy postępowania:
Koszenia i grabienia na terenach administrowanych przez MZUK

Wykaz potencjału technicznego wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w  specyfikacji istotnych warunków zamówienia/zaproszenia.

 

Lp.
Nazwa 
Cechy podstawowe
potwierdzające spełnienie warunku udziału w postępowaniu
Podstawa dysponowania (należy wpisać np.: własność, dzierżawa, użyczenie)

Dla części I lub II
1. Pojazd mechaniczny

Rodzaj ..............

Marka ...............

DMC ................

 
2. Pojazd mechaniczny

Rodzaj ..............

Marka ...............

DMC ................

 
3. Kosiarka bijakowa do ciągników lub kosiarka samojezdna do dużych powierzchni 1. .................  
4. Samobieżne kosiarki spalinowe

1. .................

2. .................

3. .................

4. .................

 
5. Podkaszarki

1. .................

2. .................

3. .................

4. .................

 

Dla części III
1. Pojazd mechaniczny

Rodzaj ..............

Marka ...............

DMC ................

 
2. Pojazd mechaniczny

Rodzaj ..............

Marka ...............

DMC ................

 
3. Kosiarka bijakowa do ciągników lub kosiarka samojezdna do dużych powierzchni 1. ..................  
4. Samobieżne kosiarki spalinowe

1. .................

2. .................

3. .................

4. .................

 
5. Podkaszarki

1. .................

2. .................

3. .................

4. .................

 
 
 
 

__________________________
data i miejscowość

___________________________
imię i nazwisko  

___________________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej