Wykaz wykonanych robót budowlanych wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia/zaproszeniu/ogłoszeniu.

Lp.	Zamawiający	Wartość*	Przedmiot wykonywanej roboty budowlanej [należy wpisać istotne dla spełnienia warunku udziału w postępowaniu informacje]	Data i miejsce wykonywania

* w przypadku gdy zadanie obejmowało szerszy zakres, niż określony do spełnienia warunku udziału w postępowaniu, należy wskazać wartość robót niezbędnych do spełniania warunku udziału w postępowaniu.

Do wykazu należy dołączyć dowody określające czy te roboty budowlane zostały wykonane należycie, w szczególności informacji o tym czy roboty zostały wykonane zgodnie z przepisami prawa budowlanego i prawidłowo ukończone, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego roboty budowlane były wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – inne dokumenty.

__________________________
data i miejscowość

___________________________
imię i nazwisko

____________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej