ZAŁĄCZNIK NR 3
 
Oznaczenie sprawy: MZUK-EPZ.50.46.2017 

 

______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________


______________________________________________________________
adres wykonawcy 

 
WYKAZ NIEZBĘDNEGO DO WYKONANIA ZAMÓWIENIA POTENCJAŁU TECHNICZNEGO DOSTĘPNEGO WYKONAWCY
dotyczy postępowania:
Kompleksowa opieka weterynaryjna

Wykaz potencjału technicznego wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w  specyfikacji istotnych warunków zamówienia/zaproszenia.

 

Lp.
Nazwa 
Cechy podstawowe
potwierdzające spełnienie warunku udziału w postępowaniu
Podstawa dysponowania (należy wpisać np.: własność, dzierżawa, użyczenie)
 

LECZNICA

Adres lecznicy Wykonawcy, znajdującej się w odległości nie większej niż 12 km od Schroniska dla zwierząt przy ul.Wschodniej w Gliwicach (poruszając się po drogach publicznych)

   
  Wyposażenie    
  RTG    
  USG    
  Sprzęt diagnostyczny do badania krwi i moczu    
       
 
 
 

__________________________
data i miejscowość

___________________________
imię i nazwisko  

___________________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej