Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w ogłoszeniu.

Lp.

Imię i nazwisko

Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia

Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu

Dostępność
(należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

Uprawnienia do kierowania robotami budowlanymi w specjalności konstrukcyjno - budowlanej, wydane przez:

.....................................................

nr:................................................

z dnia:..........................................

- członek Okręgowej Izby Inżynierów
Budownictwa posiadający ubezpieczenie
od odpowiedzialności cywilnej o numerze
ewidencyjnym....................................

_____________________
data i miejscowość

______________________
imię i nazwisko

_____________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej