Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia/zaproszeniu/ogłoszeniu.

Lp.	Imię i nazwisko	Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia	Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu	Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
		Uprawnienia budowlane do projektowania w specjalności .................................... ( opisać - czy są to uprawnienia bez ograniczeń) .......................................................... nr i data uzyskania uprawnień: ..........................................................	Projektant
		Uprawnienia do kierowania robotami budowlanymi bez ograniczeń w specjalności drogowej. Wydane przez ………………………………………………………… Nr………………………………………… z dnia………………………………………. - członek Okręgowej Izby Inżynierów Budownictwa posiadający ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej o numerze ewidencyjnym………………………………	Kierownik budowy
1.			Personel wykonawczy
2.			Personel wykonawczy
3.			Personel wykonawczy
4.			Personel wykonawczy
5.			Personel wykonawczy

_____________________
data i miejscowość

______________________
imię i nazwisko

_____________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej