Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w ogłoszeniu.

Lp.

Imię i nazwisko

Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia

Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu

Dostępność
(należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

Uprawnienia do kierowania robotami budowlanymi w specjalności konstrukcyjno-budowlanej, wydane przez:

...................................

..................................

nr ..............................

z dnia .........................

- członek Okręgowej Izby Inżynierów Budownictwa posiadający ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej o nr ewidencyjnym:

.....................................

Kierownik robót

_____________________
data i miejscowość

______________________
imię i nazwisko

_____________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej