Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia/zaproszeniu/ogłoszeniu.

Lp.	Imię i nazwisko	Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia	Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu	Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
		Posiada uprawnienia do kierowania pracami zgodnie z art. 37b ust.1 ustawy z dnia 23 lipca 2003 r. o ochronie i opiece nad zabytkami	Kierownik prac
		Posiada uprawnienia do prowadzenia prac zgodnie z art.37b ust.3 ustawy z dnia 23 lipca 2003 r. o ochronie i opiece nad zabytkami	Pilarz
			Pilarz
			Pilarz
			Pilarz
			Pilarz
			Pilarz

_____________________
data i miejscowość

______________________
imię i nazwisko

_____________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej